(044) 500 10 51
(067) 625 55 50
Записаться на прием
/ / Осложнения в цикле ЭКО, правда и мифы: Синдром гиперстимуляции яичников.

  

Осложнения в цикле ЭКО, правда и мифы: Синдром гиперстимуляции яичников.

 

О возможных осложнениях, которые таит в себе программа искусственного оплодотворения, написано достаточно много, но, в то же время, доступная информация весьма противоречива, а порой и вовсе перевёрнута «с ног на голову», что крайне путает простого обывателя. Мы живём в век широкого использования такого безграничного информационного поля, как интернет. К великому сожалению, какая-либо систематизация данных отсутствует, среди большой массы всевозможной информации сложно определить ту, которая является достоверной.

При просмотре форумов пациенток из разных клиник, где они обсуждают те или иные проблемы или осложнения во время прохождения цикла ЭКО, понимаешь, что большинство из них напуганы, но напуганы не возможными последствиями этих осложнений, а неверным и запутанным пониманием проблемы. Они обращаются за советом к интернету или собеседнице по форуму, что приводит к искажению информации и возникновению лишних страхов и стрессов, тогда как задавать эти вопросы необходимо лечащему врачу на любом этапе цикла ЭКО.

Предлагаю Вам вместе со мной разобраться в наиболее грозных осложнениях при прохождении программы искусственного оплодотворения. Надеюсь, что мне удастся открыть завесу тайны и, возможно, развеять некоторые мифы о них.

Начнём, пожалуй, с наиболее обсуждаемого и спорного осложнения – синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ).

Синдром гиперстимуляции яичников – это чрезмерный ответ яичников на проведение их гормональной стимуляции. Проявляется увеличением размеров яичников; выходом жидкой части крови (выпот) во внесосудистое пространство и скапливание её в брюшной и/или плевральной полостях (крайне редко отмечается выпот в перикардиальной полости); и признаками гиповолемии (сгущение крови, которое оценивается по лабораторным показателям).

Различают три степени тяжести гиперстимуляции: Легкая степень – проявляется незначительным увеличением объёма яичников, живот слегка вздут, выпота в брюшной полости нет, так же не отмечаются отклонения лабораторных показателей крови от нормы. Частота лёгкой степени гиперстимуляции по разным литературным данным достигает 30% случаев от проводимых стимуляций яичников и, чаще всего, остаётся незамеченной пациенткой.

При средней степени отмечается появление жидкости в брюшной полости и незначительные отклонения показателей крови от нормы. В данном случае должен быть контроль за динамикой накопления жидкости и изменением показателей крови. Как правило, пациентка в госпитализации не нуждается, лечение проводится амбулаторно. Частота средней степени тяжести составляет 5-6% случаев.

Для тяжёлой степени тяжести характерно накопление жидкости в плевральной полости и значительное отклонение показателей крови от нормы. В данном случае показана госпитализация пациентки под круглосуточное наблюдение для проведения интенсивной терапии. Как правило, при своевременной диагностики и адекватном лечении удаётся избежать тяжёлых последствий и сохранить беременность. Частота тяжёлой степени составляет 0,1-2% случаев.

 

Но данный синдром не возникает на пустом месте, для его возникновения необходимо наличие определённых условий:

- наличие хорионического гонадотропина человека (ХГЧ, гормон беременности);

- высокий уровень эстрадиола во время стимуляции (чаще всего критическая концентрация достигается при росте более 20 фолликулов).

Так же, имеет место индивидуальная предрасположенность организма к данному осложнению, когда гиперстимуляция может возникнуть и при незначительном уровне эстрадиола в крови пациентки.

Определены некоторые факторы риска, которые должен оценить врач перед началом стимуляции:

  1. Относительно молодой возраст пациентки (до 30 лет).
  2. Большой овариальный (яичниковый) резерв, его оценивают по данным УЗИ – увеличенные в размере яичники, большое число антральных фолликулов в них, а так же по повышенному уровню АМГ (Антимюллеров гормон). Как наиболее показательный пример можно привести синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который, как раз, и проявляется чрезмерным овариальным резервом.
  3. Опыт предыдущих стимуляций (если при прошлой стимуляции имело место развитие синдрома гиперстимуляции яичников, то велика вероятность его повторения и в предстоящей стимуляции).

При оценке этих факторов определяется группа риска по развитию СГСЯ. При попадании пациентки в данную группу необходимо выбрать правильный протокол стимуляции и адекватную дозу препарата, используемого для роста фолликулов.

Мы подошли к самому важному – к выбору протокола стимуляции. Тут для врача предстоит принять решение как проводить стимуляцию. Некоторые современные школы репродуктологов популяризируют, так называемые, «мягкие» протоколы стимуляции (mild stimulation), суть которых заключается в том, что назначаются минимальные дозы гонадотропинов (гормоны, которые стимулируют рост фолликулов) с целью получения небольшого числа фолликулов (3-8 штук), в данном случае уменьшается риск развития СГСЯ. Но данные протоколы имеют некоторые «подводные камни»:

- даже при минимальной дозировке гонадотропинов может быть чрезмерный ответ яичников на стимуляцию и можно получить рост более 20 фолликулов, что значительно увеличивает шансы развития гиперстимуляции;

- или наоборот, иногда стартовой дозы препаратов недостаточно для того, что бы запустить рост пула фолликулов (в этом случае необходимо либо отменять стимуляцию и в следующем цикле увеличивать дозировку, или повышать дозировку в этом же цикле, что, соответственно, удлинит время стимуляции);

- описаны случаи проявления тяжёлой гиперстимуляции после получения 6-8 яйцеклеток, что говорит о том, что, к сожалению, механизмы развития гиперстимуляции яичников до сих пор изучены не полностью;

- при данном протоколе велики риски выведения пациентки из цикла (отсутствие роста достаточного числа фолликулов, плюс, при проведении протокола, на каждом из этапов возможны потери драгоценного материала: во время пункции не всегда удаётся получить число яйцеклеток, соответствующее числу растущих фолликулов; часть яйцеклеток могут оказаться дегенеративными, незрелыми и непригодными к оплодотворению; не каждая из яйцеклеток может оплодотвориться или может оплодотвориться неправильно; да и до стадии бластоцисты дорастают только 30-40% из всех эмбрионов. Вот и получается, что либо не доходят до переноса, либо приходится переносить эмбрионы на 2-3 сутки, что уменьшает шансы на наступления беременности):

- если беременность не наступила с первой попытки, то соответственно необходимо проводить стимуляцию повторно, пусть и низкими дозами, но, всё же гормонами, плюс очередная пункция яичников под наркозом. Получается, что в данном случае это удорожает саму программу искусственного оплодотворения и оказывает дополнительную нагрузку на организм женщины.

Другая группа репродуктологов относит себя к сторонникам «агрессивной» стимуляции. Основная цель которых, провести стимуляцию адекватными дозами препаратов с целью получения 12-20 фолликулов. Преимуществом такой стимуляции является то, что остаются эмбрионы для заморозки, которые можно использовать для проведения следующей попытки без дополнительной стимуляции. Но, даже при росте 30 фолликулов, при правильном подходе, можно избежать возникновение такого грозного осложнения как гиперстимуляция. Здесь необходимо понимать, что пусковым механизмом, «включателем», который запускает механизм возникновения гиперстимуляции,  является гормон беременности (ХГЧ). Только в ответ на поступление в организм женщины гормона беременности в виде инъекции или его выработки хорионом при наступлении беременности может развиться СГСЯ.  Отсюда и происходит разделение синдрома на ранний и поздний. Ранняя гиперстимуляция может возникнуть при инъекции ХГЧ во время стимуляции. В данном случае, после достижения пика концентрации гормона в крови пациентки, его уровень будет падать, поэтому ранняя форма гиперстимуляци проходит, как правило, в более лёгкой форме, без нарастания клинических признаков характерных для данного осложнения и пациентка не нуждается в госпитализации. Поздняя форма гиперстимуляции возникает после имплантации, т.е. когда беременность наступила, в этом случае хорион эмбриона, разрастаясь, по мере своего развития, начинает вырабатывать ХГЧ, концентрация которого на ранних сроках беременности увеличивается каждые два дня почти вдвое. Поэтому, на этом фоне, усиливаются и все клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до его тяжёлых форм. В данном случае может понадобиться госпитализация в гинекологическое отделение для лечения и круглосуточного наблюдения, при крайне тяжёлых формах показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

Стоит уделить внимание и самим протоколам. Имеется два вида протоколов стимуляции: «длинный» и «с антагонистами» (его ещё ошибочно называют коротким). Стимуляцию по длинному протоколу невозможно проводить без использования гормона беременности (ХГЧ). Получается, что при проведении длинного протокола всегда необходимо нажимать на «пусковой механизм» и если организм был «взведён» (попадание пациентки в группу риска и при высоком уровне эстрадиола во время стимуляции, что чаще бывает при росте более 20 фолликулов), то шансы на возникновение СГСЯ будут крайне велики.

Протокол с использованием антагонистов позволяет проводить стимуляцию яичников без назначения гормона беременности, а это значит, что в данном случае «пусковой механизм» вообще будет отсутствовать. И даже при росте более 30-ти фолликулов механизм развития гиперстимуляции не запуститься (да, яичники будут увеличены за счёт большого количества фолликулов, но жидкая часть крови не будет покидать сосудистое русло и показатели крови будут в пределах допустимых значений).

Но выбором протокола стимуляции мы смогли предотвратить только развитие ранней гиперстимуляции. Следующим важным этапом стоит вопрос о переносе эмбрионов.

При переносе эмбрионов и наступлении беременности на её ранних этапах развития гормон ХГЧ будет расти очень быстро, что так же запускает механизм развития синдрома гиперстимуляции, причём поздней и более суровой его формы. Поэтому, если велик риск развития СГСЯ, то для его предотвращения на данном этапе откладывают перенос эмбрионов, т.е. доращивают эмбрионы до стадии бластоцисты и на этой стадии производят заморозку всех эмбрионов, что называется - Freeze all. После этого в течение одного менструального цикла организм женщины восстанавливается и затем, без какого-либо риска развития синдрома гиперстимуляции яичников, подготавливают организм женщины к переносу замороженных ранее эмбрионов. Как правило, заморозка эмбрионов не влияет на шансы наступления беременности. Да, в данной ситуации, мы удлиняем сам цикл от стимуляции яичников до переноса эмбрионов, но, что особенно важно -  не рискуем организмом женщины и минимизируем возможные риски.

Из всего вышеизложенного следует, что не стоит бояться такого грозного синдрома как гиперстимуляция яичников. Если правильно оценить все возможные риски, правильно выбрать протокол и подобрать адекватную дозировку препаратов, тщательно следить за ходом самой стимуляции, а так же на определённом этапе отказаться от переноса эмбрионов, то можно свести все возможные риски развития данного осложнения к нулю.

В этом и заключается основная цель работы докторов нашей клиники: получить долгожданного ребёнка с минимальными рисками для здоровья малыша и его матери.

 

Паламарчук Максим Валерьевич – ведущий репродуктолог клиники  IPF.